Wójt Gminy Będzino
Będzino 19
76-037 Będzino

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	

..................................................................................................................................	
................................................................................................................................	
miejscowość:......................................
kod pocztowy: ................................... 
ulica ...................................................
nr domu .............................................
nr lokalu ............................................	
telefon ...........................
e-mail ............................	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		

...........................................................................................................................................................................................................................................................................	
miejscowość:......................................
kod pocztowy: ................................... 
ulica ...................................................
nr domu .............................................
nr lokalu ............................................	
telefon ...........................
e-mail ............................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
................................	...............................	..................................	...............................	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku,
2.	Kopia aktu notarialnego.

........................................., dnia ............. 20.... r. 

...................................................................
            (podpis właścicieli/współwłaścicieli)

___________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.