OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
....................................., dnia ............. r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
nia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty-
czy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt-
kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-
jątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre-
su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .......................................................................................... w ....................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności go-
spodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,
poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23,
poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek
odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ......................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
— papiery wartościowe: ................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................... na kwotę: .............................................................................................................
II.
1.  Dom o powierzchni: ................................... m2, o wartości: ..................................... tytuł prawny: ..........................
2.  Mieszkanie o powierzchni: ......................... m2, o wartości: ..................................... tytuł prawny: .........................
3.  Gospodarstwo rolne:
     rodzaj gospodarstwa: ..............................................................., powierzchnia: .......................................................
     o wartości: ................................................................................................................................................................
     rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................
4.  Inne nieruchomości:
     powierzchnia: ...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
     o wartości: ................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..................................................................	..............................................
(miejscowość, data)	(podpis)
______________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar-
stwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.